コミュニケーション（その４）「ヒヤリ・ハット」
Feb
15
「数の話」…数字の魔術と落とし穴
「ヒヤリ・ハット」と「フェイル・セーフ」
前回に続き「安全性」について考えてみましょう。皆さんは表題の「ヒヤリ・ハット」という言葉を聞いたことがありますか？ 「フェイル・セーフ」は勿論、英語ですが「ヒヤリ・ハット」は外国語ではありませんし、新種のドリンクでもありません。思わず「ひやり」とした。「はっと」気付いた。あの「ヒヤリ・ハット」なのです。これはジョークではありません。「安全性」を考える上で重要な概念なのです。ハインリッヒの法則とよばれるものがあります。大きな事故や災害の裏には２９件の軽い事故があり、３００件のヒヤリ・ハットがあるという報告がもとになっています。つまり見過ごしてしまいがちな「ひやり」としたや、「はっと」した体験に注目することで、大きな事故や災害を予期、未然に防ごうという事です。医療関係では何が「ヒヤリ・ハット」にあたるのか、厚生省がちゃんと定義しています。
海底油田でも、トヨタ車でも、報告された事故の以前に多くの「ヒヤリ・ハット」があったのではないでしょうか？。歪んだ報道バッシングも下火になりましたが、これを教訓に「喉元過ぎれば熱さ忘れる」ということにはなってほしくないですね。
さて、物事の起こりえる可能性を数字として表すのが［確率］です。何事によらず完全という事は有り得ません。人間の身体にしろ、機械にしろ動いているという現象の裏には、止まるという現象が背中合わせで存在します。動いているものは、いつかは止まるという事です。マーフィーの法則としてトリヴィア化されていますが、それが大自然の法則です。起こり得るものは必ず起こるのです。例え「十万分の一」、「百万分の一」といっても、人命にかかわるような事故は絶対に防げないのでしょうか？ 可能性はあります。それが「フェイル・セーフ」の概念です。不慮の間違いに対する安全措置です。可能性はありますという意味は、完全はありえないとしても、どこまでも安全を第一に考える。これが「安全工学」、あらゆるエンジニアリングの基本です。コンピューターの概念ができても、いままでは、最終的な対処は人間が行なう考えが主流でしたが、ヒューマンエラー（人為的過失）を無くす為には、発展したコンピューターに任せた方が安全という考えが強くなってきているようです。しかしコンピューターも完璧でないことは御承知の通りです。次回はコンピューターに「フェイル・セーフ」は任せられるのかを、考えてみましょう。
